Behandeling van acne vulgaris - Geneesmiddelen Bulletin (2023)

Middelen en indicaties. Isotretinoïne is geregistreerd voor de behandeling van ernstige vormen van acne, zoals acne conglobata, waarbij behandeling met lokale middelen of systemische antibiotica niet werkzaam is.42
Farmacologie. Verondersteld wordt dat isotretinoïne, een afgeleide van tretinoïne, diverse effecten heeft op de talgklieren (bv. remming talgproductie), dat het het verstoorde keratinisatieproces normaliseert, een anti-inflammatoir effect heeft en op indirecte wijze de groei van P. acnes remt.10
Werkzaamheid. In Gebu 1999; 33: 49-55 is één onderzoek besproken waarin de werkzaamheid van isotretinoïne is vergeleken met placebo bij 33 patiënten met acne conglobata.43 Ofschoon werd geconcludeerd dat isotretinoïne werkzamer was dan placebo (afname laesies 17 vs. toename laesies 33%) moet deze uitkomst met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege de methodologische tekortkomingen van dit onderzoek (bv. ontbreken powerberekening, randomisatie niet beschreven). Nadien zijn geen gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken gepubliceerd naar de werkzaamheid van isotretinoïne bij acne conglobata.
Bijwerkingen. Over het algemeen zijn de bijwerkingen dosisafhankelijk en reversibel.42 In de productinformatie wordt aangeraden te doseren tot een cumulatieve dosis van 120 tot 150 mg/kg lichaamsgewicht.42
Bijwerkingen van de huid, zoals een droge huid, cheilitis, dermatitis, jeuk en erytheem, en oogaandoeningen, zoals droge ogen, conjunctivitis en blefaritis, komen zeer vaak (>10%) voor.42 Onder invloed van zonlicht kan isotretinoïne fotosensibiliteit veroorzaken (Gebu 2010; 44: 37-42).10 Er zijn voorts zeldzame maar ernstige huidreacties gemeld bij het gebruik van isotretinoïne, zoals erythema multiforme, het syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse (Gebu 2011; 45: 30). Spier- en gewrichtspijn komen zeer vaak (>10%) voor.42
Voorts veroorzaakt isotretinoïne zeer vaak (>10%) een stijging van de bloedbezinking, een daling van het hemoglobinegehalte, en trombocytopenie of trombocytose.42
Alvorens een behandeling met isotretinoïne wordt begonnen, dient een aantal laboratoriumwaarden te worden gecontroleerd: de leverenzymen aangezien isotretinoïne in de lever wordt gemetaboliseerd en zeer vaak (>10%) een stijging van de serumconcentratie van de levertransaminasen veroorzaakt, de serumlipiden omdat het middel eveneens zeer vaak (>10%) een stijging van de serumtriglyceriden en vaak (1-10%) een stijging van de serumcholesterolconcentratie kan geven. De controles dienen na een maand en vervolgens elke drie maanden te worden herhaald. Tevens dient bij vrouwen zwangerschap te worden uitgesloten, gevolgd door een zwangerschapspreventieprogramma (zie paragraaf Zwangerschap en lactatie).10 42
Er is een aantal bijwerkingen dat zeer zelden (<0,01%) tot zelden (0,01-0,1%) voorkomt, zoals op het maag-darmkanaal, psychische bijwerkingen, alsmede cardiovasculaire effecten.10 42 Tussen 1997 en 2002 werden bij de Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) 85 meldingen gedaan van de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, colitis of hemorragische colitis bij gebruikers van isotretinoïne. In 62 gevallen werd dit beoordeeld als een waarschijnlijk verband en 23 keer als een mogelijk verband. Geadviseerd werd het middel met terughoudendheid voor te schrijven.44 In een patiëntcontrole-onderzoek, dat volgens de ’STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology’ (STROBE)-richtlijnen (Gebu 2010; 44: 61-64) als een onderzoek van een goede kwaliteit kan worden beschouwd,45 waarin 2.159 patiënten met een inflammatoire darmziekte werden gekoppeld aan 43.180 controlepatiënten, werd geen verhoogd risico op inflammatoire darmziekten gevonden.46
In Gebu 2009; 43: 20 werden meldingen van psychiatrische bijwerkingen beschreven, zoals stemmingsstoornissen en suïcide. In Gebu 2011; 45: 30-31 werd een aantal casuïstische mededelingen besproken ten aanzien van het gebruik van isotretinoïne, depressie en suïcidaal gedrag. In een cohortonderzoek werd geconcludeerd dat er sprake is van een verhoogd risico op suïcidepogingen tot zes maanden na het staken van de behandeling, maar niet meer na drie jaar na de behandeling.47
Van 1983 tot eind 2005 heeft de Canadese registratieautoriteit ’Health Canada’ 29 meldingen gekregen van cardiovasculaire effecten, zoals een myocardinfarct, CVA of longembolie.44
Contra-indicaties en interacties. Isotretinoïne is gecontraïndiceerd bij patiënten met hypervitaminose A, leverfunctiestoornissen, sterk verhoogde lipidenconcentraties in het bloed, en bij vrouwen die zwanger zijn of een kinderwens hebben. Een verhoogde lipidenconcentratie in het bloed kan zorgen voor een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en pancreatitis.10 Kinderen jonger dan 12 jaar mogen het geneesmiddel niet gebruiken, aangezien de groeischijven dan vroegtijdig kunnen sluiten.10
Proteaseremmers kunnen het metabolisme van isotretinoïne remmen met als gevolg een hogere plasmaconcentratie. In combinatie met tetracyclinen (bv. minocycline) geeft isotretinoïne een verhoogde kans op intracraniële hypertensie en deze combinatie dient te worden vermeden.
Zwangerschap en lactatie. Alle systemische retinoïden zijn teratogeen en zijn daarom absoluut gecontraïndiceerd tijdens de zwangerschap. Er is een hogere kans op een spontane abortus en ernstige aangeboren afwijkingen. In Nederland is een zwangerschapspreventieprogramma van kracht voor het gebruik van isotretinoïne.42 48 Dit houdt onder meer in dat adequate anticonceptie in acht moet worden genomen, bij voorkeur door het gebruik van twee methoden waarvan één barrièremethode.42 48 Voorafgaand aan de behandeling en elke 28 dagen tijdens de behandeling dient zwangerschap te worden uitgesloten. Ook dient vijf weken na het staken van de behandeling een zwangerschapstest te worden uitgevoerd.10 Het geven van borstvoeding is gecontraïndiceerd, aangezien isotretinoïne mogelijk kan overgaan in de moedermelk met bijwerkingen bij het kind als gevolg.10 15 16

Plaatsbepaling | terug naar boven |

Acne vulgaris is een frequent voorkomende huidaandoening die met name voorkomt in de leeftijd van 14 tot 25 jaar en die meestal daarna vanzelf verdwijnt.
Afhankelijk van de ernst wordt in de praktijk begonnen met een lokale behandeling. Daarvoor zijn benzoylperoxide, retinoïden en antibiotica beschikbaar. Deze worden doorgaans op basis van ervaring in de genoemde volgorde toegepast. Aangetoond is dat deze middelen werkzamer zijn dan placebo. Er zijn echter geen grote gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken gepubliceerd waarin deze lokale middelen met elkaar zijn vergeleken, zodat op basis van de werkzaamheid geen voorkeursmiddel kan worden aangewezen. De bijwerkingen zijn over het algemeen niet-ernstig, namelijk irritatie van de huid en een droge huid.
Verondersteld wordt dat door het combineren van middelen in één preparaat de werkzaamheid kan toenemen (Gebu 2007; 41: 125-131). Op farmacologische gronden zou kunnen worden aangenomen dat een combinatiebehandeling het werkzaamst zou zijn, omdat het op meerdere stappen in de pathofysiologie van acne aangrijpt. Uit een beperkt aantal onderzoeken met lokale combinatiepreparaten komt naar voren dat deze een grotere afname van het aantal laesies geven dan de afzonderlijke middelen. Ofschoon deze toegevoegde effecten statistisch significant waren, dient te worden opgemerkt dat de klinische relevantie daarvan niet duidelijk is. Het veronderstelde therapeutische voordeel is onvoldoende aangetoond en daarom zijn combinatiepreparaten geen eerstekeuzemiddelen. Van het preparaat met benzoylperoxide en miconazol, en erytromycine met zink zijn sinds Gebu 1999; 33: 49-55 geen nieuwe gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken meer gepubliceerd.
Met het thans beschikbare onderzoek met de lokale middelen kan een aantal belangrijke vragen niet worden beantwoord. Zo is niet duidelijk wanneer een effect mag worden verwacht, hoe lang een behandeling moet worden voortgezet, wanneer een combinatiepreparaat moet worden voorgeschreven, en of en wanneer een behandeling bij een verbetering van de klachten kan worden gestaakt.
Als de lokale middelen niet voldoende effect sorteren, ofschoon niet vaststaat na welke tijd dit moet worden vastgesteld of bij ernstiger vormen van acne, kan worden gekozen voor een systemische behandeling met een antibioticum. Om het risico op resistentie te verminderen, wordt in de praktijk aangeraden om de lokale behandeling voort te zetten en het antibioticumgebruik te beperken tot een periode van maximaal zes maanden. De werkzaamheid van doxycycline, minocycline en tetracycline verschilt niet. Minocycline geeft op de langere termijn een verhoogde kans op ernstige bijwerkingen, zoals systemische lupus erythomatodes, en wordt daarom ontraden.
Orale anticonceptiva, waaronder de standaardanticonceptiepil met ethinylestradiol/levonorgestrel, zijn even werkzaam om de verschijnselen van acne te verminderen. Het gebruik van cyproteron/ethinylestradiol, dat als enige voor deze indicatie is geregistreerd, wordt met klem ontraden vanwege het extra verhoogde tromboserisico. Ofschoon dit een gering verhoogd risico is, is het een vermijdbaar risico bij een relatief onschuldige aandoening.
De werkzaamheid van isotretinoïne is onvoldoende aangetoond in gerandomiseerd dubbelblind en gepubliceerd onderzoek. Het gebruik van dit middel kan gepaard gaan met ernstige bijwerkingen, zoals psychiatrische bijwerkingen, waaronder suïcide, ernstige huidreacties, zoals het syndroom van Stevens-Johnson, en myocardinfarct. Bij ernstige (bv. acne conglobata) of therapieresistente vormen kan een behandeling met dit middel worden overwogen, onder de strikte controle van de serumlipidenconcentraties en leverfuncties, en het informeren van de patiënt over de mogelijk ernstige bijwerkingen. Vanwege het risico op ernstige afwijkingen, aangeboren afwijkingen en spontane abortus mag het middel niet worden gebruikt door zwangere vrouwen en alleen onder strikte voorwaarden door vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
In Gebu 1999; 33:49-55 werd aangegeven dat er weinig gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken waren gepubliceerd naar de werkzaamheid van verschillende behandelingen en dat de beschikbare onderzoeken van beperkte omvang waren en methodologische tekortkomingen hadden. Er is sindsdien weinig veranderd aan die situatie. Nog steeds blijven belangrijke vragen onbeantwoord en is niet duidelijk of de verschillende behandelmogelijkheden bijdragen aan het genezingsproces.

Trefwoorden: acne vulgaris, lokale en systemische behandeling, antibiotica, keratolytica, retinoïden, combinatiepreparaten, anticonceptiva

Literatuurreferenties| terug naar boven |
1. Smeets JGE, Grooten SJJ, Bruinsma M, Jaspar AHJ, Kertzman MGM. NHG-Standaard Acne (tweede herziening). Huisarts Wet 2007: 50: 259-268.
2. Richtlijn Acneïforme dermatosen [document op het internet]. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Via: www.huidarts.info/documents/default.aspx?lid=1&id=170.
3. Dawson AL, Dellavalle RP. Acne vulgaris. BMJ 2013; 346: f2634.
4. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012; 379: 361-372.
5. Sillevis Smitt JH, Everdingen JJE van, Starink ThM, Horst HE van der. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013.
6. Linden MW van der, GP Westert, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
7. Magin P, Pond D, Smith W, Watson A. A systematic review of the evidence for ’myths and misconceptions’ in acne management: diet, face-washing and sunlight. Fam Pract 2005; 22: 62-70.
8. Anoniem. Éruptions acnéiformes d’origine médicamenteuse. Rev Prescrire 2010; 30: 349-352.
9. GIPdatabank [internet]. Zorginstituut Nederland. Via: www.gipdatabank.nl.
10. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2014.
11. Productinformatie clindamycine (Dalacin®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
12. Productinformatie erytromycine (Inderm®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
13. Kuhlman DS, Callen JP. A comparison of clindamycin phosphate 1 percent topical lotion and placebo in the treatment of acne vulgaris. Cutis 1986; 38: 203-206.
14. Jones EL, Crumley AF. Topical erythromycin vs blank vehicle in a multiclinic acne study. Arch Dermatol 1981; 117: 551-553.
15. Schaeffer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. Amsterdam: Elsevier, 2007.
16. Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding: online informatie boek GZB [internet]. Teratologie Informatie Service. Via: www.lareb.nl/Teratologie/Naslagwerk-GZB.
17. Simonart T, Dramaix M. Treatment of acne with topical antibiotics: lessons from clinical studies. Br J Dermatol 2005; 153: 395-403.
18. Productinformatie benzoylperoxide (Benzac®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
19. Hughes BR, Norris JF, Cunliffe WJ. A double-blind evaluation of topical isotretinoin 0.05%, benzoyl peroxide gel 5% and placebo in patients with acne. Clin Exp Dermatol 1992; 17: 165-168.
20. Swinyer LJ, Baker MD, Swinyer TA, Mills OH Jr. A comparative study of benzoyl peroxide and clindamycin phosphate for treating acne vulgaris. Br J Dermatol 1988; 119: 615-622.
21. Burke B, Eady EA, Cunliffe WJ. Benzoylperoxide versus topical erythromycin in the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1983; 108: 199-204.
22. Productinformatie adapaleen (Differin®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
23. Productinformatie tretinoïne (Acid A Vit®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
24. Cunliffe WJ, Danby FW, Dunlap F, Gold MH, Gratton D, Greenspan A. Randomised, controlled trial of the efficacy and safety of adapalene gel 0.1% and tretinoin cream 0.05% in patients with acne vulgaris. Eur J Dermatol 2002; 12: 350-354.
25. Productinformatie benzoylperoxide/clindamycine (Duac Acne gel®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
26. Productinformatie benzoylperoxide/miconazol (Acnecare®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
27. Productinformatie erytromycine/zink (Zineryt®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
28. Productinformatie clindamycine/tretinoïne (Treclinac®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
29. Lookingbill DP, Chalker DK, Lindholm JS, Katz HI, Kempers SE, Huerter CJ, et al. Treatment of acne with a combination clindamycin/benzoyl peroxide gel compared with clindamycine gel, benzoylperoxide gel and vehicle gel: combined results of two double-blind investigations. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 590-595.
30. Cunliffe WJ, Holland KT, Bojar R, Levy SF. A randomized, double-blind comparison of a clindamycin phosphate/benzoyl peroxide gel formulation and a matching clindamycine gel with respect to microbiologic activity and clinical efficacy in the topical treatment of acne vulgaris. Clin Ther 2002; 24: 1117-1133.
31. Leyden JJ, Krochmal L, Yaroshinsky A. Two randomized, double-blind, controlled trials of 2219 subjects to compare the combination clindamycin/tretinoin hydrogel with each agent alone and vehicle for treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 73-81.
32. Productinformatie doxycycline (merkloos), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
33. Productinformatie minocycline (merkloos), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
34. Productinformatie tetracycline (merkloos), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
35. Productinformatie erytromycine (merkloos), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
36. Simonart T, Dramaix M, De Maertelaer V. Efficacy of tetracyclines in the treatment of acne vulgaris: a review. Br J Dermatol 2008; 158: 208-216.
37. Garner SE, Eady A, Bennett C, Newton JN, Thomas K, Popescu CM. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD002086.
38. Margolis DJ, Hoffstad O, Bilker W. Association or lack of association between tetracycline class antibiotics used for acne vulgaris and lupus erythematosus. Br J Dermatol 2007; 157: 540-546.
39. Productinformatie cyproteron/ethinylestradiol (Diane®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
40. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD004425.
41. Brand AK, Bruinsma ACA, Groeningen COM, Kalmijn S, Kardolus GJ, Peerden MJM, et al. NHG-Standaard ’Anticonceptie’. Huisarts Wet 2011; 54: 652-676.
42. Productinformatie isotretinoïne (Roaccutane®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
43. Peck GL, Olsen TG, Butkus D, Pandya M, Arnaud-Battandier J, Gross EG, et al. Isotretinoin versus placebo in the treatment of cystic acne. J Am Acad Dermatol 1982; 6: 735-745.
44. Sweetman SC (red.). Martindale. The complete drug reference. London: Pharmaceutical Press, 2009.
45. Etminan M, Bird ST, Delaney JA, Bressler B, Brophy JM. Isotretinoin and risk for inflammatory bowel disease. JAMA Dermatol 2013; 149: 216-220.
46. Popescu CM, Bigby M. The weight of evidence on the association of isotretinoin use and the development of inflammatory bowel disease. JAMA Dermatol 2013; 149: 221-222.
47. Sundström A, Alfredsson L, Sjölin-Forsberg G, Gerdén B, Bergman U, Jokinen J. Association of suicide attempts with acne and treatment with isotretinoïne: retrospective Swedish cohort study. BMJ 2010: 341: c5812.
48. Zwangerschapspreventieprogramma [document op het internet]. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Via: www.cbg-meb.nl.